Fiche Sanitaire Nom du Stagiaire Prénom du Stagiaire Nom et Prénom du responsable légal Téléphone à contacter en cas d'urgence RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE STAGIAIRE Le stagiaire suit-il un traitement médical pendant le stage ? OuiNon Allergies Allimentaires OuiNon Allergies Médicamenteuse OuiNon Asthme OuiNon Autre OuiNon Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si auto médication le signaler) 2-INDIQUEZ CI-APRES : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre AUTORISATION PARENTALE En cochant cette case, en tant que tuteur légal vous autorisez votre enfant à participer aux stages organisés par eSport FPS School Essonne. Vous autorisez le directeur et les cadres du stage à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident. Δ
